河北大學(xué)附屬醫(yī)院原創(chuàng)稿件

近年來我國(guó)心血管疾病發(fā)病人數(shù)逐年增多，發(fā)病年輕化趨勢(shì)明顯，接受介入治療的患者人數(shù)也持續(xù)增加。目前針對(duì)眾多心血管病急性發(fā)病和介入治療后的患者，重點(diǎn)關(guān)注了發(fā)病急性期的搶救與治療，對(duì)預(yù)防發(fā)病以及發(fā)病后康復(fù)重視不夠，造成了大量發(fā)病后患者得不到進(jìn)一步的醫(yī)學(xué)治療和康復(fù)指導(dǎo)，從而引起反復(fù)發(fā)病、反復(fù)住院，重復(fù)冠狀動(dòng)脈造影與血運(yùn)重建，加重了患者病情增加了患者、家庭及社會(huì)的負(fù)擔(dān)。如何做好冠心病患者的康復(fù)是全社會(huì)急需解決的問題。

一、冠心病康復(fù)的主要內(nèi)容 

主要包括以下5個(gè)方面：

1、生活方式的改變：主要包括指導(dǎo)患者戒煙、合理飲食、科學(xué)的運(yùn)動(dòng)以及睡眠管理。

2、雙心健康：注重患者心臟功能康復(fù)和心理健康的恢復(fù)。

3、循證用藥：冠心病患者的康復(fù)必須建立在藥物治療的基礎(chǔ)上，因此根據(jù)治療指南規(guī)范用藥是心臟康復(fù)的重要組成部分。

4、生活質(zhì)量的評(píng)估與改善：生活質(zhì)量評(píng)估與改善也是患者康復(fù)的組成部分?？祻?fù)的目的是提高患者生活質(zhì)量，使患者盡可能的恢復(fù)到正?；蛘呓咏５纳钯|(zhì)量水平。

5、職業(yè)康復(fù)：冠心病康復(fù)的最終目標(biāo)是使患者回歸家庭、社會(huì)。盡量使患者繼續(xù)從事以前的工作或康復(fù)后力所能及的工作。

二、冠心病康復(fù)的分期

冠心病的康復(fù)分為3期，即院內(nèi)康復(fù)期、院外早期康復(fù)或門診康復(fù)期以及院外長(zhǎng)期康復(fù)期。

1、院內(nèi)康復(fù)期   主要是為住院冠心病患者提供康復(fù)和預(yù)防服務(wù)。院內(nèi)康復(fù)可以縮短住院時(shí)間，促進(jìn)患者日常生活自理及運(yùn)動(dòng)能力的恢復(fù)，增加患者自信心，減輕心理壓力，減少再住院隱患；避免臥床帶來的不利影響(如運(yùn)動(dòng)耐量減退、低血容量、血栓栓塞性并發(fā)癥)，并為Ⅱ期康復(fù)打好基礎(chǔ)。在院患者可以向醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)如何處理院外突發(fā)狀況。

例如出現(xiàn)胸痛等不適癥狀，應(yīng)立刻停止正在從事的任何工作，馬上坐下或躺下。如果癥狀1-2分鐘內(nèi)沒有緩解，立即舌下含服硝酸甘油1片（0.5mg）。若3-5分鐘后癥狀仍不緩解或加重，再舌下含服1片；必要時(shí)5 分鐘后再含服1片。經(jīng)上述處理仍不緩解或家中未備有硝酸甘油應(yīng)立即呼叫急救電話，就近就醫(yī)。

院內(nèi)患者在過去8 小時(shí)內(nèi)無新發(fā)或再發(fā)胸痛、心肌損傷標(biāo)志物水平?jīng)]有進(jìn)一步升高、無明顯心力衰竭、嚴(yán)重心律失?；蛐碾妶D改變，即可以開始早期運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練。運(yùn)動(dòng)康復(fù)應(yīng)循序漸進(jìn)，從被動(dòng)運(yùn)動(dòng)開始，逐步過渡到坐位、坐位雙腳懸吊在床邊、床旁站立、床旁行走，病室內(nèi)步行以及上1層樓梯等訓(xùn)練，但此時(shí)期的運(yùn)動(dòng)康復(fù)應(yīng)在心電和血壓監(jiān)護(hù)下進(jìn)行。

2、院外早期康復(fù)或門診康復(fù)期  一般在出院后1-6個(gè)月進(jìn)行。這期康復(fù)計(jì)劃在上一期的基礎(chǔ)上增加了每周3-5次心電和血壓監(jiān)護(hù)下的中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，包括有氧運(yùn)動(dòng)、阻抗運(yùn)動(dòng)及柔韌性訓(xùn)練等。因Ⅰ期康復(fù)時(shí)間有限，Ⅱ期康復(fù)為冠心病康復(fù)的核心階段，既是Ⅰ期康復(fù)的延續(xù)，也是Ⅲ期康復(fù)的基礎(chǔ)。運(yùn)動(dòng)康復(fù)的第一步應(yīng)先進(jìn)行準(zhǔn)備活動(dòng)，即熱身運(yùn)動(dòng)，多采用低水平有氧運(yùn)動(dòng)，持續(xù)5-10分鐘，目的是放松和伸展肌肉、提高關(guān)節(jié)活動(dòng)度和心血管的適應(yīng)性，預(yù)防運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的心臟不良事件及預(yù)防運(yùn)動(dòng)性損傷。第二步是訓(xùn)練階段，包含有氧運(yùn)動(dòng)、阻抗運(yùn)動(dòng)、柔韌性運(yùn)動(dòng)等，總時(shí)間30-90分鐘。其中，有氧運(yùn)動(dòng)是基礎(chǔ)，阻抗運(yùn)動(dòng)和柔韌性運(yùn)動(dòng)是補(bǔ)充。常用的有氧運(yùn)動(dòng)方式有行走、慢跑、騎自行車、游泳、爬樓梯等，每次運(yùn)動(dòng)20-40分鐘。建議初始從20分鐘開始，根據(jù)患者運(yùn)動(dòng)能力逐步增加運(yùn)動(dòng)時(shí)間，運(yùn)動(dòng)頻率3-5次/周。常用的阻抗運(yùn)動(dòng)方法有利用自身體質(zhì)量（如俯臥撐）、啞鈴或杠鈴、運(yùn)動(dòng)器械以及彈力帶等，每周2-3次或隔天1次。第三步是放松運(yùn)動(dòng)，可以是慢節(jié)奏有氧運(yùn)動(dòng)的延續(xù)或是柔韌性訓(xùn)練，根據(jù)患者病情輕重可持續(xù)5-10分鐘，病情越重放松運(yùn)動(dòng)的持續(xù)時(shí)間宜越長(zhǎng)。

對(duì)于不穩(wěn)定型心絞痛、心功能Ⅳ級(jí)、未控制的嚴(yán)重心律失常、未控制的高血壓（靜息收縮壓>160mmHg或靜息舒張壓>100mmHg）的患者，應(yīng)暫緩康復(fù)治療。

3、院外長(zhǎng)期康復(fù)期  也稱社區(qū)或家庭康復(fù)期。此期的關(guān)鍵是維持已形成的健康生活方式和運(yùn)動(dòng)習(xí)慣。低?；颊叩倪\(yùn)動(dòng)康復(fù)無需醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)，中、高?；颊叩倪\(yùn)動(dòng)康復(fù)中仍需醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)。此外，糾正危險(xiǎn)因素和心理社會(huì)支持仍需繼續(xù)。

三、冠心病患者的規(guī)范用藥

改善冠心病患者預(yù)后的重要措施是充分使用有循證證據(jù)的二級(jí)預(yù)防藥物。主要包括：抗血小板藥物、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、他汀類藥物。

1、抗血小板藥物：若無禁忌證，所有冠心病患者均應(yīng)長(zhǎng)期服用阿司匹林75-100 mg/天；若不能耐受，可用氯吡格雷75mg/天代替。發(fā)生急性冠脈綜合征或接受介入治療的患者，需聯(lián)合使用阿司匹林100mg/天和氯吡格雷75mg/天治療12個(gè)月；也可口服普拉格雷10mg/天或替格瑞洛90mg/次、2次/天，代替氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療。

2、β受體阻滯劑和ACEI/ARB：若無禁忌證，所有冠心病患者均應(yīng)使用β受體阻滯劑和ACEI（如培哚普利），如患者不能耐受ACEI，可用ARB類藥物代替。β受體阻滯劑可選擇美托洛爾和比索洛爾，個(gè)體化調(diào)整劑量，將患者清醒時(shí)靜息心率控制在55-60次/分為佳。

3、他汀類藥物：若無他汀使用禁忌證，即使入院時(shí)患者膽固醇和（或）低密度脂蛋白無明顯升高，也可啟動(dòng)并堅(jiān)持長(zhǎng)期使用他汀類藥物。

四、冠心病的多重危險(xiǎn)因素控制

主要包括合理膳食、戒煙限酒、控制體重、控制血壓、調(diào)節(jié)血脂、控制血糖、調(diào)節(jié)情緒和改善睡眠等等。

冠心病的康復(fù)是綜合性心血管病管理的醫(yī)療模式，包括藥物、運(yùn)動(dòng)、心理等多方面的治療，需要醫(yī)護(hù)人員、患者、家庭、社會(huì)等多方面的努力。堅(jiān)持正確、有效、個(gè)體化的康復(fù)計(jì)劃，可以明顯改善冠心病患者的生活質(zhì)量，使其重新?lián)碛幸活w健康的心臟。